Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на проведение муниципальной лотереи

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
муниципальных лотерей"

                  Первому заместителю Главы городского округа Самара

                                  __________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               от __________________________________

                                       (полное наименование

                                        юридического лица)

                        Адрес: _____________________________________

                                (местонахождение юридического лица)

                              Телефон (факс): ______________________

Заявление
о предоставлении разрешения на проведение муниципальной лотереи

Заявитель __________________________________________________________

  (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)

в лице _____________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)

___________________________________________________________________,

          (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

расположенный: _____________________________________________________

                 (Юридический адрес, фактическое местонахождение)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

ИНН _________________________, данные документа о постановке на учет

в налоговом органе _________________________________________________

Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи

____________________________________________________________________

                 (наименование и вид лотереи)

Срок проведения лотереи

____________________________________________________________________

               (указывается срок проведения лотереи)

На обработку персональных данных в целях предоставления муниципальной

услуги согласен.

Организатор лотереи

Руководитель               ___________   ___________________________

(уполномоченное лицо)       (подпись)             (Ф.И.О.)

______________________________________________________________________

             (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

М.П.