Приложение N 4. Заявление о постановке на очередь ребенка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация приема заявлений о зачислении
в муниципальные образовательные учреждения,
реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования (детские сады),
а также постановки на соответствующий учет"

Заявление

МП

Дата заполнения:		N МОУ:		Льготная категория *:		Планируемая дата поступления в МОУ:

Назначение заявления: постановка на очередь ребенка.

Заявитель /указываются данные о регистрации по месту жительства/

Фамилия:		Район:
Имя:		Улица:
Отчество:		Дом:		Корпус:		Квартира/комната:
Серия паспорта:		Почтовый индекс:
Номер паспорта:		Домашний телефон:
Город/село:		Мобильный телефон:

Ребёнок /указывается адрес фактического проживания/

Фамилия:		Место государственной регистрации:
Имя:		Город/село:
Отчество:		Район:
Дата рождения:		Улица:
Серия свидетельства о рождении:		Дом:		Корпус:		Квартира/комната:
Номер свидетельства о рождении:		Почтовый индекс:

Рег. N  выписки/ дата*	Номер очереди в МОУ на момент подачи заявления*	N приказа о зачислении/ дата*	Дата поступления в МОУ*	Возрастная группа*	Примечание

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (перечислить документы, подтверждающие право на внеочередное или

              первоочередное зачисление ребенка в МОУ)

В соответствии с ФЗ РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка:

1. Фамилия, имя, отчество ребенка.

2. Дата рождения ребенка.

3. Данные свидетельства о рождении (серия, номер, место регистрации).

4. Место проживания очередника (город/село, район, улица, дом, квартира).

5. Наличие льготы.

6. Фамилия, имя, отчество заявителя, паспортные данные.

7. Место проживания заявителя.

8. Телефон.

Целью обработки персональных данных является: упорядочение деятельности муниципальных образовательных учреждений городского округа Самара, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:

1. сбор;

2. анализ;

3. систематизация;

4. накопление;

5. хранение;

6. уточнение (обновление, изменение);

7. использование;

8. передача определенному кругу лиц;

9. размещение очередности на сайте Департамента образования (Ф.И.О., год рождения ребенка, наличие льготы);

10. уничтожение.

Срок действия согласия: на период нахождения ребенка в очереди на получение места в МОУ. Настоящее согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

Примечания:

Заявление заполняется заявителем, печатными буквами по образцу.

Графы с обозначением "*" заполняются руководителем МОУ

Подписи:

Заявитель

Подписью заверяю, что представленная мной информация верна и точна

/________________/         _________________________________________

        Подпись                             Ф.И.О.

Руководитель МОУ

Подписью заверяю, что мной принято данное заявление

/________________/         _________________________________________

        Подпись                             Ф.И.О.