Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе по отбору субъектов малого и среднего предпринимательства - производителей товаров, работ, услуг, осуществляющих предпринимательскую деятельность на территории Самарской области, для предоставления из областного бюджета субсидий в целях возмещения затрат в связи с производством товаров, выполнением работ, оказанием услуг в части расходов на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях Самарской области, уплату лизинговых платежей по договорам лизинга

Приложение N 1
к Приказу
Министерства
экономического развития,
инвестиций и торговли
Самарской области
от 6 августа 2009 г. N 80

(типовая форма)

Заявление
об участии в конкурсе по отбору субъектов малого и среднего
предпринимательства - производителей товаров, работ, услуг,
осуществляющих предпринимательскую деятельность
на территории Самарской области, для предоставления
из областного бюджета субсидий в целях возмещения затрат
в связи с производством товаров, выполнением работ, оказанием
услуг в части расходов на уплату процентов по кредитам,
полученным в российских кредитных организациях Самарской
области, уплату лизинговых платежей по договорам лизинга

__________________________________________________________________________

 (для юридического лица - полное наименование с указанием организационно-

__________________________________________________________________________

  правовой формы, для индивидуального предпринимателя - Ф.И.О. полностью,

__________________________________________________________________________

                         место регистрации (прописка))

выражает  согласие   с  условиями   конкурса  и  просит  включить в  число

участников конкурса.

О себе сообщаем следующие сведения:

дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) _____

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

основной государственный регистрационный номер ___________________________

_________________________________________________________________________,

наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя) _____

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

ИНН, КПП (ИННИП)_________________________________________________________,

контактный телефон _______________________________________________________

банковские реквизиты _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности на момент подачи заявления ______________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

состав учредителей (для юридического лица) _______________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

количество постоянных работников на момент подачи заявления ______________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

руководитель юридического лица (для юридического лица) ___________________

__________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., контактный телефон)

    Настоящим заявлением подтверждаем, что не являемся субъектами малого и

среднего    предпринимательства,   указанными   в  частях 3  и 4 статьи 14

Федерального закона "О  развитии  малого  и  среднего  предпринимательства

в  Российской     Федерации",   не  находимся   в   процессе   ликвидации,

реорганизации,  банкротства  и   наша   деятельность   не   приостановлена

в установленном действующим законодательством порядке.

    Приложение:___________________________________________________________

                (указывается полный перечень конкурсной документации

__________________________________________________________________________

                      с указанием количества листов)

Подпись

руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

_______________________ _______________________

       (подпись)               (Ф.И.О.)

Дата___________________

Печать юридического лица (индивидуального предпринимателя)