Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим в результате
стихийных бедствий и других чрезвычайных
ситуаций на территории городского округа Самара"

Главе городского округа Самара

от ______________________________,

_________________________________

проживающего по адресу: ___________________________

_________________________________

_________________________________

____________________________________________________________________

Заявление
о предоставлении материальной помощи

___________________ 20 г. произошло стихийное бедствие (чрезвычайная

ситуация) __________________________________________________________

                 (указать, что именно: пожар, взрыв и т.п.)

____________________________________________________________________

               (перечислить Ф.И.О. пострадавших)

___________________________________________________________________,

в результате которого пострадал (и):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне (моей семье) материальной помощи.

__________________ (дата)

___________________ (подпись)