Приложение N 3. Опросный лист заявителя

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим в результате
стихийных бедствий и других чрезвычайных
ситуаций на территории городского округа Самара"

Опросный лист заявителя от "____" ________________г.

1.	Сведения о заявителе
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество
1.4.	Дата рождения
2.	Место постоянного жительства заявителя
2.1.	Область
2.2.	Город (село, поселок)
2.3.	Улица (переулок, проспект)
2.4.	N дома
2.5.	Корпус
2.6.	N квартиры
3.	Регистрация по месту пребывания
3.1.	Область
3.2.	Город (село, поселок)
3.3.	Улица (переулок, проспект)
3.4.	N дома, корпус
3.5.	N квартиры
4.	Проживание в жилых помещениях на правах собственности
4.1.	Область
4.2.	Город (село, поселок)
4.3.	Улица (переулок, проспект)
4.4.	N дома
4.5.	Корпус
4.6.	N квартиры

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос _______________________

_______________________________________________ Подпись ____________