Приложение N 5. Расписка в приеме документов для предоставления единовременной материальной помощи

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим в результате
стихийных бедствий и других чрезвычайных
ситуаций на территории городского округа Самара"

Расписка
в приеме документов для предоставления единовременной материальной помощи

Мною _______________________________________________________________

        (Ф.И.О. и должность специалиста, принявшего документы)

приняты следующие документы от _____________________________________

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. лица, подавшего документы):

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

7.__________________________________________________________________

(указывается наименование документов, количество экземпляров каждого

документа, копия или оригинал)

о чем в книге ________________________________________ (наименование

и N книги учета входящих документов) сделана запись под N __________

Общее количество ________ листов.

Документы соответствуют (не соответствуют) установленным требованиям

                      (нужное подчеркнуть)

"___" ________________20__ года      _______________________________

                                               (подпись специалиста)

Контактный телефон _________________________________________________