Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на право организации
розничного рынка на территории городского
округа Сызрань", утвержденного
Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 22.01.2013 г. N 103

                          В Администрацию городского

                          округа Сызрань

                          от________________________________________

                          ф.и.о., должность заявителя (его законного

                                        представителя),

Заявление

Фирменное наименование _______ просит Вас предоставить (или продлить

срок действия, переоформить) разрешение на право организации розничного

рынка сроком на ______ лет по адресу: Самарская область, г. Сызрань,

____________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица:______________________________

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется):

__________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица:____________________

Место нахождения юридического лица:_________________________________

Место расположения объекта или объектов недвижимости, где предполагается

организовать рынок:_________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица:

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц:_______________

Идентификационный номер налогоплательщика:__________________________

Данные документа, о постановке юридического лица на учет в налоговом

органе:

____________________________________________________________________

Тип рынка:__________________________________________________________

Приложение:

Подпись заявителя______________                 "___"_________20__г.

                      М.П.