Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении информации

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
об организации общедоступного
и бесплатного дошкольного образования"

Форма заявления о предоставлении информации

                                Руководителю _______________________

                                ____________________________________

                                (наименование МОУ, Департамента

                                образования Администрации городского

                                округа Самара, МАУ "МФЦ")

                                     _______________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                ____________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя (в родительном

                                падеже)

                                адрес:

                                ____________________________________

                                контактный телефон:

                                ____________________________________

Прошу предоставить информацию

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (перечень запрашиваемых сведений)

__________   _____________________   _______________________________

  (дата)      (подпись заявителя)          (Ф.И.О. заявителя)