Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области от 17 ноября 2010 г. N 306-п настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством строительства

и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области

государственной услуги по предоставлению бесплатно

в собственность земельных участков, государственная

собственность на которые не разграничена,

в городском округе Самара

для индивидуального жилищного строительства,

утвержденному приказом министерства строительства

и жилищно-коммунального хозяйства Самарской области

от 17.05.2010 N 127-п

В министерство строительства

и жилищно-коммунального хозяйства

Самарской области

Заявление

о предоставлении бесплатно в собственность земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, в городском округе Самара для индивидуального жилищного строительства

     От

____________________________________________________________________

       (Фамилия, ими. отчество полностью, паспортные данные

____________________________________________________________________

       сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

                        (далее - заявитель)

____________________________________________________________________

     Адрес заявителя(ей)____________________________________________

                      (место регистрации и почтовый адрес заявителя)

____________________________________________________________________

     Телефон заявителя(ей)__________________________________________

     Иные сведения о заявителе______________________________________

                               (основания льготного предоставления)

     Прошу(сим) предоставить  однократно  бесплатно в  собственность

земельный  участок,  государственная  собственность  на  который  не

разграничена,   для    индивидуального    жилищного    строительства

предполагаемое местоположение земельного участка

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 предполагаемая площадь земельного участка__________________________

 Иные сведения о земельном участке__________________________________

                                  (кадастровый номер, если земельный

                                   участок поставлен  на кадастровый

                                   учет)

Параметры предполагаемого объекта строительства:

этажность__________________________, общая площадь__________________

 основные конструктивные решения____________________________________

 применяемый проект_________________________________________________

                           (типовой, индивидуальный)

 Предполагаемая потребность для инженерно-технического обеспечения:

а) водоснабжение:

вода питьевая (м3/сутки)              _____________________________

вода техническая(мЗ/сутки)            _____________________________

б) канализация бытовая (м3/сутки)     _____________________________

в) теплоснабжение (Ккал/час)          _____________________________

г) газоснабжение (Нм3/сутки)          _____________________________

д) электроснабжение(кВт/час)          _____________________________

е) телефонизация (количество номеров) _____________________________

ж) радиофикация (точек)               _____________________________

Уведомлен(а)/уведомлены о том, что в целях реализации на получение земельного участка представленные сведения обо мне/о нас, а также в случае необходимости получения дополнительной информации для принятия решения по данному заявлению, будут предоставляться уполномоченным органам государственной власти. Даю/даем согласие на обработку, использование и хранение моих/наших персональных данных, содержащих в настоящем заявлении, и документах прилагаемых к нему.

Заявитель____________________________ Подпись ______________________

              (Ф.И.О. полностью)

"___"_______________20___г.