Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 19 сентября 2013 г. N 1165

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим в результате стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций
на территории городского округа Самара

                              Главе городского округа Самара

                              от ___________________________________

                               ____________________________________,

                               проживающего по адресу:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи

____________________________ 20___ года произошло стихийное бедствие

(чрезвычайная ситуация) ____________________________________________

указать, что именно: (пожар, взрыв и т.п.)_________________________,

в результате которого пострадали____________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне (моей семье) материальной

помощи.

Согласен с обработкой моих персональных данных для целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на

действия (операции) с персональными данными, включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

_________________(дата)                    ________________(подпись)