Приложение N 1. Форма заявки а предоставление гранта на реализацию социально значимых проектов (программ)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Сызрань Самарской области от 15 июля 2014 г. N 1036 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям, не являющимся
казенными учреждениями, на реализацию
социально значимых проектов (программ)

(с изменениями от 15 июля 2014 г.)

Форма заявки
а предоставление гранта на реализацию социально значимых проектов (программ)

                    Регистрационный N ____________

                         Дата приема ___________

Сведения о заявителе

Наименование организации- заявителя		Укажите полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
Краткое наименование организации		Укажите краткое наименование организации в соответствии с Уставом
Юридический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город, улица, N дома, N офиса
Фактический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город, улица, N дома, N офиса
Руководитель организации		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail
Дата регистрации в качестве юридического лица		Укажите дату регистрации организации в качестве юридического лица (согласно свидетельству о регистрации)
ОГРН		Укажите основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации организации
ИНН		Укажите идентификационный номер налогоплательщика
Сайт в сети Интернет		Укажите адрес вашей организации в сети Интернет
Полные банковские реквизиты расчетного счета		Укажите банковские реквизиты организации в целях перечисления средств Гранта из бюджета городского округа Самара

Резюме проекта

Название проекта		Укажите полное наименование социального проекта
Направление деятельности в рамках проекта		Направление деятельности в рамках проекта согласно пункту 4 Порядка предоставления грантов в форме субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, на реализацию социально значимых проектов (программ) (постановление Администрации городского округа Самара от ______________ N__________)
Срок реализации проекта		Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.		Укажите сумму Гранта в рублях
Собственные средства организации (софинансирование), руб.		Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного проекта, в рублях
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого гранта, %		Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации проекта		Укажите место, территорию (район), где предполагается реализация социального проекта
Количество благополучателей проекта, организаций/человек		Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации проекта
Наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации проекта		Охарактеризуйте наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации проекта (отсутствует /имеется частично/имеется полностью)
Наличие материально-технических ресурсов для реализации проекта		Охарактеризуйте наличие материально технических ресурсов, необходимых для реализации проекта (отсутствует /имеется частично/имеется полностью)
Руководитель проекта		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail

Руководитель проекта ____________________ Ф.И.О.

                           подпись

Руководитель организации ____________________ Ф.И.О.

                           подпись

                    М.П.

Сведения
о социальном проекте

I. Аннотация проекта

Краткое изложение проекта (не более 1 страницы)

II. Обоснование актуальности проекта

Кому и для чего нужен проект: опишите проблему, на  решение  которой

направлен проект, обоснуйте ее актуальность для   городского  округа

Самара и целевой аудитории (не более 0,5 страницы).

III. Цель проекта

Сформулируйте конкретную цель, которую   Вы   ставите   для  решения

указанной проблемы.

IV. Задачи проекта

Перечислите, какие задачи необходимо  выполнить для достижения цели.

Задачи должны быть логически  связаны между  собой    и   вести    к

достижению цели Проекта.

V. Описание деятельности по проекту, кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов

Дайте подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом

они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.

VI. Календарный план-график реализации проекта

Дата/ Период	Название мероприятия /Вид деятельности	Основные результаты (количественные, качественные показатели)	Комментарии

Включите в план все мероприятия и этапы   деятельности по   проекту.

Опишите, какие будут получены результаты, по каким показателям можно

будет судить о   полученном   результате.   Показатели должны   быть

реальными и измеримыми, в конечном счете, подтверждающими достижение

поставленной цели в Проекте. В мероприятия  на   завершающем   этапе

реализации Проекта должны  быть   включены   мероприятия   публичной

презентации результатов  Проекта   для   жителей      общественности

городского округа Самара.

VII. Результаты проекта

Количественные:

количество   благополучателей,   участников   мероприятий   и   т.п.

Качественные

какие положительные   изменения   произойдут   благодаря  реализации

проекта

На основании каких   документов   будут    подтверждены   результаты

реализации проекта (анкеты, опросы, листы регистрации, статьи  в СМИ

и т.д.)

VIII. Дальнейшее развитие проекта

Как и за счет каких ресурсов планируется развивать   деятельность  в

данном направлении после завершения проекта

IX. Смета расходов проекта

1 Оплата труда и консультационных услуг,   обязательные   налоги   и

страховые взносы

А Оплата труда штатных сотрудников проекта

N п/п	Должность	Оплата труда	Процент занятости	Кол-во	Всего	Имеется	Требуется
		руб./мес.	%	мес.	руб.	руб.	руб.
1	Руководитель проекта
2	Бухгалтер проекта
3
4
5
Итого

Б Оплата труда консультантов и привлеченных специалистов

N п/п	Должность	Оплата труда	Кол-во	Всего	Имеется	Требуется
		руб./час, день	час /дней	руб.	руб.	руб.
1
2
3
Итого

В. Страховые взносы в ПФ, ФСС, ФФОМС, ТФОМС:

N п/п	Отчисления с фонда оплаты труда	Ставка	Всего	Имеется	Требуется
			руб.	руб.	руб.
1.	Отчисления с фонда оплаты труда штатных сотрудников	34,2%
2.	Отчисления с фонда оплаты консультантов и привлеченных специалистов	31,3%
Итого

2. Расходные материалы, канцелярские принадлежности:

N п/п	Наименование	Цена	Кол-во	Всего	Имеется	Требуется
		руб.	шт.	руб.	руб.	руб.
1.
2.
Итого

3. Связь и коммуникации:

N п/п	Наименование	Стоимость		Кол-во		Всего		Имеется		Требуется
		руб./мес. /дней		мес. /дней		руб.		руб.		руб.
1.	Наименование затрат и расчет стоимости
2.
3.
Итого

4. Транспортные расходы (оплата проезда и ГСМ):

N п/п	Маршрут	Цена	Кол-во поездок	Всего	Имеется	Требуется
		руб.		руб.	руб.	руб:
1
2
3
Итого

6. Расходы на проведение мероприятий:

N п/п	Наименование	Всего	Имеется	Требуется
		руб.	руб.	руб.
1
Итого

7. Иные статьи расходов:

N п/п	Наименование	Цена	Кол-во	Всего	Имеется	Требуется
		руб.	чел./часов/дней	руб.	руб.	руб.
1.
2.
3.
Итого

Итого полная стоимость проекта, в т.ч.
За счет средств гранта
За счет собственных и иных привлеченных средств

X. Комментарии к смете проекта

Руководитель проекта ______________  __________________________

                       (подпись)               (Ф.И.О.)

Бухгалтер проекта______________  __________________________

                       (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Краткая информация
о деятельности организации

Отметьте виды деятельности Вашей организации в соответствии с уставом.

Вид деятельности	Страница устава
Развитие гражданского общества в Российской Федерации
Социальная поддержка и защита граждан
Подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к
предотвращению несчастных случаев
Оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
Охрана окружающей среды и защита животных
Охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений
Оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина
Профилактика социально опасных форм поведения граждан
Благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества
Деятельность в области образования, просвещения
Деятельность в области науки
Деятельность в области культуры, искусства
Деятельность в области здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни
Деятельность в области улучшения морально-психологического состояния граждан
Деятельность в области физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности
Содействие духовному развитию личности
Формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению
Развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации
Деятельность в сфере патриотического, в том числе военно- патриотического, воспитания граждан Российской Федерации
Развитие институтов гражданского общества и общественного самоуправления
Укрепление межнациональных, межэтнических и
межконфессиональных отношений, содействие в профилактике экстремизма и ксенофобии
Развитие и поддержка социальной активности молодежи, молодежного общественного движения

Руководитель организации ______________  ________________________

                             (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

* Организация гарантирует, что не получила субсидии в соответствии с постановлением Администрации городского округа Самара от 31.12.2013 N 1932 "О предоставлении субсидий за счет средств бюджета городского округа Самара некоммерческим организациям, не являющимся муниципальными учреждениями, осуществляющим социально значимую деятельность на территории городского округа Самара" на одно или несколько мероприятий, предусмотренных Проектом.