Приложение N 3. Акт приема-передачи транспортного средства

Приложение N 3
к Положению о порядке выявления, учета, транспортировки
и хранения брошенных (бесхозяйных) транспортных средств
на территории городского округа Самара с целью их дальнейшей
утилизации или реализации

Акт

приема-передачи транспортного средства

г. Самара                             "____" ______________ 20___ г.

Департамент транспорта Администрации городского округа Самара в лице

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________

__________________________________________________, с одной стороны,

и собственник (законный представитель собственника) транспортного

средства __________________________________________________________,

проживающий по адресу: _____________________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серии _________ N ___________ выдан ________________________

___________________________________________________________________,

с другой стороны, составили настоящий акт о нижеследующем:

Департамент транспорта возвращает, а собственник (законный

представитель собственника) получает со специализированной стоянки

транспортное средство: марка/модель ________________________________

____________________________________________________________________

цвет _______________________________________________________________

идентификационные данные (при наличии):

государственный регистрационный знак/количество ____________________

VIN ________________________________________________________________

кузов N ____________________________________________________________

двигатель N ________________________________________________________

шасси (рама) N _____________________________________________________

Правоустанавливающие документы: ____________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о видимых повреждениях транспортного средства _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________                        ______________________

       (подпись)                                     (подпись)

Определяемые визуально сведения о техническом состоянии транспортного

средства и его комплектности (колеса, колпаки колес, антенна, зеркала,

фары, щетки стеклоочистителя, пробка бензобака, аудио- и

видеоаппаратура и иные вещи в салоне) ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Идентификационные номера автомобиля сверены, комплектность автомобиля

проверена. Претензий, в том числе имущественных, стороны не имеют.

С актом осмотра транспортного средства собственник (законный

представитель собственника) ознакомлен _____________________________

Примечания: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются дополнительные сведения по усмотрению собственника

   (законного представителя собственника) транспортного средства)

Настоящий акт составлен в 2 экземплярах, по одному для каждой из

сторон.

Департамент транспорта:

____________________________________________________________________

      (должность, инициалы, фамилия, подпись уполномоченного

              должностного лица Департамента транспорта)

Собственник (законный представитель собственника)

____________________________________________________________________

                   (инициалы, фамилия, подпись)