Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства
экономического развития,
инвестиций и торговли
Самарской области
от 11.12.2013 г. N 278

_________________________                       "_____" ________20__

 (место составления акта)                    (дата составления акта)

                                           _________________________

                                            (время составления акта)

Акт
проверки Министерством экономического развитая, инвестиций и торговли Самарской области юридического лица

                             N _________

По адресу

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

На   основании   распоряжения  N ___от _____ 20 г министра  (первого

заместителя министра) экономического развития, инвестиций и торговли

Самарской области

____________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер дата), фамилии,

 имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о

      проведении проверки) была проведена проверка в отношении

____________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки _________________________________________

                                           (дней)

Акт  составлен  министерством  экономического развития, инвестиций и

торговли Самарской области

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование органа государственного контроля (надзора) или

                   органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется

при проведении выездной проверки) __________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата,

                                 время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки

____________________________________________________________________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                          органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия имя, отчество (в случае, если имеется), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку,

    в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

    организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если

     имеются) должности экспертов и/или наименования экспертных

         организаций с указанием реквизитов свидетельства об

        аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                     выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали _____________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

    представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

    представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

  проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                проведении мероприятий по проверке)

в ходе проведения проверки

выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных  муниципальными правовыми актами (с указание положений

(нормативных) правовых актов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале    осуществления    отдельных    видов    предпринимательской

деятельности,  обязательным  требованиям   (с  указанием   положений

(нормативных) правовых актов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами   государственного   контроля

(надзора), органами муниципального  контроля,  внесена  (заполняется

при проведении выездной проверки)___________________________________

____________________________________________________________________

               (ФИО, должность, подпись проверяющего)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (ФИО, должность, подпись уполномоченного представителя юридического

     лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                            представителя)

Журнал    учета    проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых   органами   государственного  контроля

(надзора),    органами    муниципального    контроля,    отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки)______________________

____________________________________________________________________

               (ФИО, должность, подпись проверяющего)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (ФИО, должность, подпись уполномоченного представителя юридического

     лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                            представителя)

Прилагаемые документы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (ФИО, должность, подпись проверяющего)

С актом  проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми приложениями

получил(а)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

     руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

          представителя юридического лица, индивидуального

         предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.                     ________________________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего

                                проверку)