Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства социально-демографической
и семейной политики
от 23 января 2014 г. N 28

                            ________________________________________

                           (наименование подразделения юридического

                            ________________________________________

                               бюро, фамилия имя отчество адвоката)

                            ________________________________________

                                (фамилия, имя отчество заявителя)

                            проживающего по адресу__________________

                            ________________________________________

                            (телефон ______________________________)

                            ________________________________________

                               (название и реквизиты документа,

                            ________________________________________

                                  удостоверяющего личность)

                            ________________________________________

Заявление

В соответствии  с  Законом  Самарской  области от 13.06.2012 N 51-ГД

"О бесплатной юридической помощи в  Самарской области" прошу оказать

мне бесплатную юридическую помощь в виде*

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по следующим правовым вопросам______________________________________

                                               _____________________

                                                       (подпись)

                                               _____________________

                                                         (дата)

* Указывается вид юридической помощи: устные консультации, письменные консультации, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, представление интересов граждан в судах, государственных и муниципальных органах, организациях

(оборотная сторона листа)

Наименование подразделения юридического бюро (адвокатского образования)

Специалист (адвокат)________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

Гражданину__________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

Оказана юридическая помощь__________________________________________

По вопросу__________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись гражданина _____________________________________И.О. Фамилия

Подпись специалиста (адвоката) _________________________И.О. Фамилия

Директор государственного

    юридического бюро

(Президент некоммерческой

    организации Палата

адвокатов Самарской области) ___________________________И.О. Фамилия

МП

"____"_________________20_____г.

(подпись)