Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства образования и науки
Самарской области
от 16 января 2014 г. N 11-од

Приложение 1
к Положению о порядке комплектования
воспитанниками государственных
образовательных учреждений
Самарской области, реализующих
основную общеобразовательную
программу дошкольного образования
и находящихся в ведении
министерства образования
и науки Самарской области

Заявление
о постановке в очередь для поступления ребенка в государственное образовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования (далее - ГОУ)

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия:

1.2. Имя:

1.3. Отчество (при наличии:

1.4. Дата рождения:

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия: _____________________ Номер: ________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия:

2.2. Имя:

2.3. Отчество (при наличии:

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания:

3.2. Телефонный звонок (номер телефона:

3.3. Электронная почта (E-mail):

3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона:

4. Право на вне-/первоочередное предоставление места для  ребенка  в

д/с (подтверждается документом)

4.1. внеочередное

4.2. первоочередное

5. Предпочтения Заявителя

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

____________________________________________________________________

5.2. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с:

1 сентября 20 _____ г.

6. Вид группы для детей с  ограниченными    возможностями   здоровья

(подтверждается документом):________________________________________

7. Дата и время регистрации заявления:

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 

152-ФЗ "О персональных данных" даю своё согласие на  обработку  моих

персональных данных и персональных данных моего ребёнка:

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка.

2. Дата рождения ребёнка.

3. Данные свидетельства о рождении (серия, номер, место регистрации)

4. Место проживания ребёнка, стоящего в очереди (город/село, район,

улица, дом, квартира).

5. Наличие льготы.

6. Фамилия, имя, отчество заявителя, паспортные данные.

7. Место проживания заявителя, телефон.

Целью обработки     персональных   данных    является   упорядочение

деятельности государственных  образовательных  учреждений  Самарской

области,   реализующих   основную   общеобразовательную    программу

дошкольного образования.

Перечень действий с представляемыми персональными данными:

1. Сбор.

2. Анализ.

3. Систематизация.

4. Накопление.

5. Хранение.

6. Уточнение (обновление, изменение).

7. Использование для фиксации очерёдности.

8. Уничтожение за истечением срока необходимого использования.

Срок действия согласия: период  нахождения  ребёнка  в  очереди  для

поступления в ГОУ.

Настоящее согласие может быть отозвано в  любое  время в  письменной

форме.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю _________

Подпись сотрудника, принявшего заявление ___________________________