Приложение N 2. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к Административному регламенту осуществления
муниципального жилищного контроля
на территории городского округа Сызрань,
утвержденному Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 12.07.2013 г. N 2029

                        в __________________________________________

                              (наименование органа прокуратуры)

                        от _________________________________________

                        (наименование органа муниципального контроля

                                с указанием юридического адреса)

Заявление

о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В  соответствии со  статьей 10  Федерального закона от 26 декабря

2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей   при   осуществлении   государственного   контроля

(надзора)  и  муниципального  контроля"  (Собрание  законодательства

Российской Федерации,  2008,  N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на

проведение внеплановой выездной проверки в отношении _______________

____________________________________________________________________

   (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица, государственный

     регистрационный номер записи о государственной регистрации

      юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

     отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

   государственный регистрационный номер записи о государственной

   регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный

    номер налогоплательщика) осуществляющего предпринимательскую

                        деятельность по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (ссылка на положение закона N 294-ФЗ)

3. Дата начала проведения проверки:

"__" ___________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" ___________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки  является

часть 12 статьи 10 закона N 294-ФЗ)

Приложения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой

   выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

            основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ _________ _________________________

(наименование должностного лица) (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                           (в случае, если имеется)

М.П.