Приложение N 3. Акт проверки физического лица

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Сызрань Самарской области от 28 октября 2013 г. N 3394 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту осуществления
муниципального жилищного контроля
на территории городского округа Сызрань,
утвержденному Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 12.07.2013 г. N 2029

(с изменениями от 28 октября 2013 г.)

____________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

Акт

проверки физического лица

_______________ 20____ г.                                    N _____

Время: "__" час. "__" мин.             городской округ Сызрань (иная

                                       территория)

Уполномоченный(ые)   на   осуществление   муниципального   жилищного

контроля в городском округе Сызрань

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

на основании распоряжения___________________________________________

                                (орган, выдавший распоряжение)

от "___" _________ 20__ г. N ____

с участием:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. лица, принявшего участие)

в присутствии:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество физического лица, представителя физического

 лица)

установил следующее:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (описание нарушений с указанием конкретной нормы закона)

С Актом ознакомлен, копию Акта получил

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., подпись, дата)

Отметка об отказе от ознакомления с Актом

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (подпись лица, составившего акт)

При выявления нарушения производились:

____________________________________________________________________

       (указать действия, например: фотосъемка, обмер и др.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), составившего(их) Акт:

____________________________________________________________________

Отметка о выдаче предписания,  исполнении (неисполнении) выявленных

нарушений предписания об устранении выявленных нарушений

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), составившего(их) Акт

____________________________________________________________________