Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу департамента
информационных технологий
и связи Самарской области
от 30 12 2013 г. N 97-п

Доверенность

Город _________________    _________________________________________

                                       (дата прописью)

____________________________________________________________________

  (полное наименование организации, включая организационно-правовую

                                  форму)

в лице _____________________________________________________________

                            (должность)

___________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _________________________________________,

уполномочивает _____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии N выдан "__" _________ года

____________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ)

1. Представить   в   Удостоверяющий   Центр   необходимые документы,

определенные  Регламентом  Удостоверяющего  Центра, для изготовления

ключа  ЭП  и  сертификата  ЭП  информационной  системы/аннулирования

(отзыва)/приостановления/возобновления  действия сертификатов ключей

проверки   подписей   информационной   системы   в    Удостоверяющем

Центре - Информационная система

____________________________________________________________________

              (наименование информационной системы)

2. Получить  ключевую  информацию,  сертификат   ЭП   информационной

системы,  а   также   иные   документы,   определенные   Регламентом

Удостоверяющего Центра.

3. Представить    в   УЦ   ключевую   информацию,   сертификат    ЭП

информационной  системы,  а  также  иные   документы,   определенные

Регламентом  Удостоверяющего  Центра  для   аннулирования   (отзыва)

сертификата ключа проверки ЭП.

4. Представитель    наделяется   правом   расписываться   на   копии

сертификата ЭП на бумажном носителе и в  соответствующих  документах

для исполнения поручений, определенных настоящей доверенностью.

Настоящая доверенность                  и дана без права передоверия

действительна по    "__" _________ 20___ года

Подпись уполномоченного представителя ___________________подтверждаю

                                        (фамилия И О)

Руководитель ________________      ___________    __________________

               (должность)           подпись             ФИО

                                      "__" __________ 20____ года

                                                  МП

____________________________________________________________________

        (заполняет физическое лицо - доверенное лицо организации)

Настоящим я, _______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

____________________________________________________________________

                               (адрес)

даю  свое  согласие  на  обработку  ГКУ СО "РЦУП" (адрес 443068, ул.

Николая Панова, д 16) моих персональных данных (ПДн), содержащихся в

данном  документе,  и  удостоверяю,  что  ПДн были представлены мною

лично Виды обработки архивное хранение (в течение срока действия УЦ)

и последующее уничтожение данного документа

Подпись_________________                       Дата_________________