Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу департамента
информационных технологий
и связи Самарской области
от 30.12.2013 г. N 97-п

Заявление
на аннулирование (отзыв)/приостановление/возобновление сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица (информационной системы) в удостоверяющем центре

____________________________________________________________________

  (полное наименование организации включая организационно правовую

                                  форму)

в лице _____________________________________________________________

                               (должность)

____________________________________________________________________

                       (фамилия имя отчество)

действующего на основании __________________________________________

в связи с __________________________________________________________

           (причина отзыва сертификата/приостановки действия

           возобновления действия)

Просит аннулировать  (отозвать)/возобновить/приостановить сертификат

ЭП юридического лица (информационной системы)

____________________________________________________________________

               (наименование информационной системы)

содержащий следующие данные

Серийный номер сертификата
Наименование информационной системы
ИНН организации
ОГРН
Адрес электронной почты организации
Организация*
Населенный пункт
Регион	63 Самарская область
Страна	RU

* полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 зн

___________________________  _____________     _____________________

  Руководитель (должность)      подпись                 ФИО

                              "___" ____________20__ года

МП