Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
от 26.12.2013 г. N 752
"О внесении изменений в приказ министерства
социально-демографического развития Самарской
области от 06.07.2012 г. N 166 "Об утверждении
Административного регламента министерства
социально-демографического развития Самарской
области по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача социальной карты
жителя Самарской области"

              _________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

Заключение
об отказе в оформлении и выдаче социальной карты

Дата обращения______________________________________________________

Заявитель___________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________

Паспорт ______________________серия______________номер______________

Причина отказа______________________________________________________

                           (с указанием причины отказа)

____________________________________________________________________

в оформление и выдаче социальной карты отказать

Руководитель уполномоченного органа    __________   ________________

   (уполномоченное им лицо)             (подпись)         ФИО

Дата

МП

__________________________/_________________/ "___"___________20__ г

подпись должностного лица         ФИО                 дата