Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
от 26.12.2013 г. N 752
"О внесении изменений в приказ министерства
социально-демографического развития Самарской
области от 06.07.2012 г. N 166 "Об утверждении
Административного регламента министерства
социально-демографического развития Самарской
области по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача социальной карты
жителя Самарской области"

Бланк уполномоченного органа

                                         ___________________________

                                                (ФИО заявителя)

                                         ___________________________

                                          (Почтовый адрес заявителя)

Уведомление
N об отказе в оформлении и выдаче социальной карты

В связи с___________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (указывается причина отказа)

В   предоставлении   государственной  услуги:  оформление  и  выдача

социальной карты ___________________________________________отказано

                     (Фамилия, имя, отчество заявителя)

Приложение   копия  заключения  об  отказе  в  оформление  и  выдаче

социальной карты

Руководитель уполномоченного органа    ____________ ________________

(уполномоченным им лицо)                (подпись)        (ФИО)

___________________________/___________________/ "___"________20__ г

подпись должностного лица          ФИО                  дата