Приложение N 1. Заявление О выдаче разрешения на использование герба Городского округа Сызрань Самарской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использования герба
городского округа Сызрань предприятиями,
учреждениями и организациями,
не находящимися в муниципальной собственности,
а также физическими лицами", утвержденному
Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 12 февраля 2014 г. N 370

                                                Руководителю

                                           Управления культуры

                                        Администрации городского

                                    округа Сызрань Самарской области

                                    ________________________________

Заявление
О выдаче разрешения на использование герба Городского округа Сызрань Самарской области

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

обращается за выдачей Разрешения на использование герба городского

округа Сызрань.

Сообщаем, что символика будет использована:

В коммерческих целях на

____________________________________________________________________

(указать наименование выпускаемой продукции; товарных знаков и знаков

обслуживания, ярлыки, ценники, упаковку товара)

В рекламных и представительской целях для размещения

____________________________________________________________________

(на рекламной и представительской продукции, не предназначенной для

   продажи (открытках, буклетах, календарях, бланках и т.д.), на

      рекламных носителях и в рекламных объявлениях, в том числе

              размещаемых в электронных и печатных

                средствах массовой информации);

Реквизиты:

Юридический адрес: _________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

Руководитель юридического лица

или индивидуальный предприниматель М.П. __________ _______________

                                         (подпись)    Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _______________ __________________

                      (подпись)           (Ф.И.О.)