Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социально-
демографической и семейной политики
Самарской области
от 24 декабря 2013 г. N 743

                                Министру социально-демографической и

                                 семейной политики Самарской области

Отчет

о выдаче удостоверений

____________________________________________________________________

                     (наименование удостоверений)

гражданам (муниципального района, городского округа) _______________

 Самарской области

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя удостоверения	Дата рождения	Домашний адрес	Основания для установления статуса и выдачи удостоверения (документы)	Серия, номер удостоверения	Дата выдачи удостоверения	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель

уполномоченного органа М. П.   __________   ________________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)