Приложение N 2. Заявка на создание учетной записи пользователей в государственной информационной системе Самарской области "Единая информационно-поисковая система жилищного фонда в Самарской области "Электронное ЖКХ"

Приложение N 2
к Соглашению об информационном
взаимодействии в государственной
информационной системе Самарской
области "Единая информационно-поисковая
система жилищного фонда в
Самарской области "Электронное ЖКХ"

                                         Руководителю

                                         государственной жилищной

                                         инспекции

                                         Самарской области

                                         А.А. Абриталину

Заявка
на создание учетной записи пользователей в государственной информационной системе Самарской области "Единая информационно-поисковая система жилищного фонда в Самарской области "Электронное ЖКХ"

1.		Полное наименование юридического лица / Ф.И.О.*
2.		Сокращенное наименование юридического лица
3.		Регистрационный номер (ОГРН / ОГРНИП)
4.		Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5.		Адрес местонахождения (юридический) / места жительства* (регистрации)
6.		Почтовый адрес / адрес места пребывания*
7.		Web-сайт в сети Интернет
8.		Адрес электронной почты
9.		Номера контактного телефона и факса
10.		Сведения о руководителе (для юридических лиц):
10.1.		Ф.И.О.
10.2.		Должность
10.3.		Основание полномочий, дата и номер приказа о вступлении в должность
11.		Сфера деятельности:
	11.1		Организации, осуществляющие поставку в многоквартирные дома ресурсов, необходимых для предоставления коммунальных услуг
			Вид ресурса.			тепловая энергия			горячая вода			холодная вода			электрическая энергия			природный газ
11.2.			Организации, осуществляющие предоставление коммунальных услуг в многоквартирных и жилых домах
11.3.			Лица, оказывающие услуги (выполняющие работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах
11.4.			Ресурсосберегающие организации и лица, оказывающие услуги (выполняющие работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах, предоставляющие коммунальные услуги и осуществляющие эксплуатацию объектов коммунальной и инженерной инфраструктуры
12.		Адрес электронной почты для информационного взаимодействия

Примечание:

* - указывается в случае заполнения Заявки индивидуальным предпринимателем.

Прошу зарегистрировать в качестве пользователей  "Электронного ЖКХ"

сотрудников организации:

N п/п	Ф.И.О. сотрудника	Должность

Руководитель организации ___________________ / ______________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

                                       М.П.