Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                                    В администрацию_________________

                                      района (территориальный орган)

                                    мэрии городского округа Тольятти

Заявление
на предоставление муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

от__________________________________________________________________

   (собственник жилого (нежилого) помещения, либо уполномоченное им

____________________________________________________________________

         лицо, либо собственники жилого (нежилого) помещения

                        (нужное подчеркнуть),

____________________________________________________________________

    находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

____________________________________________________________________

     если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

____________________________________________________________________

 в установленном порядке представлять интересы других собственников)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):_____________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

    (указывается полный адрес: область, муниципальное образование,

    район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира

                      (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________

Прошу разрешить_____________________________________________________

(перевод жилого помещения в нежилое помещение, перевод нежилого

помещения в жилое помещение с переустройством (перепланировкой), с

переустройством и перепланировкой - нужное указать) согласно

прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"____" __________ 200_ г. по "___" _____________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов

в рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки

переводимого помещения;

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ уполномоченных должностных лиц мэрии, районной межведомственной

комиссии по использованию жилищного фонда для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима производства ремонтно-строительных работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку помещения получено

от членов семьи нанимателя, занимающих переустраиваемое и (или)

перепланируемое жилое помещение по договору социального найма

от "____" ____________ _____ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________

   (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                      переводимое помещение)

____________________________________________________________________

   (с отметкой: подлинник или засвидетельствованная в нотариальном

                          порядке копия)

2)подготовленный и оформленный в установленном порядке проект

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения

(в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или

нежилого помещения);

на _________ листах;

3)заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) (если требуется

переустройство и (или) перепланировка)

на _________ листах;

4)документы, подтверждающие согласие членов семьи нанимателя на

переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, (при

необходимости нотариального заверения согласия в случае

невозможности личного присутствия членов семьи нанимателя, занимающих

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение по

договору социального найма)

на _________ листах;

5)план переводимого нежилого помещения с его техническим описанием

(технический паспорт помещения, если переводимое помещение - жилое);

6) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

7)иные документы:__________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" __________200__г.  _____________________ ____________________

      (дата)               (подпись заявителя)   (Ф.И.О. заявителя)

"____" __________200__г.  _____________________ ____________________

      (дата)               (подпись заявителя)   (Ф.И.О. заявителя)

"____" __________200__г.  _____________________ ____________________

      (дата)               (подпись заявителя)   (Ф.И.О. заявителя)

"____" __________200__г.  _____________________ ____________________

      (дата)               (подпись заявителя)   (Ф.И.О. заявителя)

Документы представлены на приеме         "___" _______________200_г.

Входящий номер регистрации заявления     ___________________________

Выдана расписка в получении документов   "___" _______________200_г.

                                         N__________________________

Расписку получил                         "___" _______________200_г.

                                         ___________________________

                                         (подпись и Ф.И.О. заявителя)

________________________________________________

        (должность,

________________________________________________   _________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)      (подпись)