Приложение N 4. Расписка в получении документов для проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Расписка

В получении документов для проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу: г.Тольятти

 Самарская область____________________________________________________

                             улица, дом, квартира (комната)

выдана________________________________________________________________

(для физических лиц указывается Ф.И.О. заявителя, реквизиты документа,

______________________________________________________________________

    удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан); для

    юридических лиц - наименование и организационно-правовая форма)

проживающему (расположенному) по адресу:______________________________

                                       (для физических лиц указывается

______________________________________________________________________

     место жительства, дата регистрации по месту жительства; для

                 юридических лиц - адрес места нахождения)

______________________________________________________________________

N пп	Наименование документов	Количество листов	Примечание
1.	Заявление
2.	_______________________________________ _______________________________________ (правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)
3.	Проект переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения		______________ реквизиты проекта
4.	Письменное согласие всех членов семьи нанимателя, заверенное нотариально в случае невозможности личного присутствия
5.	Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
6.	Заключение МУК "Музей историко-культурного наследия г.Тольятти" (если жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)
7.	Иные документы

Дата "___"_________________20__г.

Лицо, выдавшее расписку____________________ __________________________

                         Ф.И.О., подпись             должность