Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
Самарской области
от 6 марта 2013 г. N 681-п/1

                                  В мэрию городского округа Тольятти

Заявление

Прошу признать  семью  нуждающейся в получении социальной выплаты на

погашение основного  долга  по  жилищному  кредиту  (займу) за  счет

средств бюджета городского округа Тольятти в следующем составе:

супруг ____________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _________________

____________________________________________ "__" _________ 20__ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________;

супруга __________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _________________

___________________________________________ "__" __________ 20__ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________;

дети: _____________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

--------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _________________

________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

--------------------------------------------------------------------

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _________________

________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________.

С условиями получения социальной выплаты за счет средств бюджета

городского округа Тольятти ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) ______________________________________ _____________ ___________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись) (дата)

2) ______________________________________ _____________ ___________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись) (дата)

3) ______________________________________ _____________ ___________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись) (дата)

4) ______________________________________ _____________ ___________.

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)         (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление    и    прилагаемые   к   нему  согласно перечню документы

приняты "__" ____________ 20__ г.

______________________________________ _______________ _____________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)  (расшифровка

                                                            подписи)