Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу департамента
информационных технологий
и связи Самарской области
от 12 мая 2014 г. N 26-п

Заявление
на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица (информационной системы) в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

   (наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице______________________________________________________________

                               (должность)

____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании___________________________________________

Просит

- зарегистрировать юридическое лицо (информационную систему) на Сервере электронной подписи КриптоПро DSS с целью дальнейшего хранения ключей электронной подписи (далее - ЭП) и сертификата ключа проверки ЭП юридического лица (информационной системы),

- изготовить ключи ЭП юридического лица (информационной системы),

- изготовить сертификат ключа проверки ЭП юридического лица (информационной системы)

в соответствии со следующими данными и областью применения сертификата ключа проверки ЭП

Организация*
Наименование информационной системы**
ИНН организации
ОГРН
Страна	RU
Регион	63 Самарская область
Населенный пункт
Адрес электронной почты организации
Область применения сертификата

*- указывается полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 знаков

** указывается наименование в случае необходимости изготовления сертификата ключа проверки ЭП на информационную систему, не более 64 знаков

Криптопровайдер___________________________

Носитель ЭП_______________________________

_________________________ _______________ __________________________

Руководитель (должность)      (подпись)          (Фамилия И.О.)

"___"________________20___года

МП