Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу департамента
информационных технологий
и связи Самарской области
от 12 мая 2014 г. N 26-п

Заявление
на изготовление ключей электронной подписи и сертификата ключа проверки электронной подписи Пользователя Удостоверяющего Центра

____________________________________________________________________

   (наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице______________________________________________________________

                              (должность)

____________________________________________________________________

                        (фамилия имя отчество)

действующего на основании __________________________________________

Просит изготовить

- ключи электронной подписи (далее - ЭП) своего уполномоченного представителя - Пользователя Удостоверяющего Центра

- сертификат ключа проверки ЭП своего уполномоченного представителя - Пользователя Удостоверяющего Центра

____________________________________________________________________

                          (фамилия имя отчество)

паспорт серии______________N________выдан "__" ___________ ____ года

____________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

в соответствии со следующими данными и областями применения сертификата

ключа проверки ЭП

Фамилия, Имя, Отчество
Должность
ИНН организации
ОГРН
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя УЦ
Организация*
Наименование подразделения
Населенный пункт
Регион	63 Самарская область
Страна	RU
Область применения сертификата

* - полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу) не более 64 знаков

Криптопровайдер_______________________

Носитель ЭП___________________________

                                   _____________ ___________________

Пользователь Удостоверяющего центра  (подпись)        (Фамилия И.О.)

                                       "___"_______________20___года

________________________ __________________ ________________________

Руководитель (должность)      (подпись)              (Фамилия И.О.)

                                       "___"_______________20___года

                                                       МП