Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента
информационных технологий
и связи Самарской области
от 12 мая 2014 г. N 26-п

Заявление
на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем Центре

____________________________________________________________________

              (полное наименование организации, включая

                   организационно-правовую форму)

в лице______________________________________________________________

                                (должность)

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Действующего на основании___________________________________________

просит зарегистрировать уполномоченного представителя

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Паспорт серии___________N_______выдан "___" ______________ _____года

____________________________________________________________________

                (наименование органа, выдающего документ)

в Реестре Удостоверяющего Центра, наделить полномочиями Пользователя Удостоверяющего Центра, установленными Регламентом Удостоверяющего Центра, сформировать ключи электронной подписи (далее - ЭП) и изготовить сертификат ключа проверки ЭП в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными и областями применения сертификата ключа проверки ЭП

Фамилия, Имя, Отчество
Должность
ИНН организации
ОГРН
СНИЛС пользователя УЦ
Адрес электронной почты пользователя УЦ
Организация*
Наименование подразделения
Населенный пункт
Регион	63 Самарская область
Страна	RU
Область применения сертификата

* полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 знаков

Криптопровайдер____________________________

Носитель ЭП________________________________

Уполномоченный представитель организации,

регистрирующийся в Удостоверяющем Центре_____________ ______________

                                           (подпись)  (Фамилия И.О.)

                                        "___"______________20___года

____________________________ _______________ _______________________

Руководитель (должность)          (подпись)           (Фамилия И.О.)

                                      "___"________________20___года

                                                       МП

____________________________________________________________________

       (заполняет физическое лицо - уполномоченный представитель)

Настоящим Я, _______________________________________________________

                   (фамилия имя отчество полностью)

____________________________________________________________________

                                (адрес)

соглашаюсь с обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение,

изменение, использование, обезличивание, блокирование,  уничтожение)

моих персональных данных (ПДн) ГКУ СО "РЦУП" (адрес 443068, г. Самара,

ул. Николая  Панова, д. 16)  согласно  Регламенту  Удостоверяющего

Центра и признаю, что персональные данные,  заносимые в  сертификаты

ключей проверки электронных подписей,  владельцем которых я являюсь,

относятся к общедоступному источнику персональных данных Удостоверяю,

что ПДн были предоставлены мною лично, даю свое согласие на архивное

хранение (в течение срока деятельности УЦ) с целью исполнения требований

ФЗ N 63-ФЗ от 06 апреля 2011 г "Об электронной подписи"

Подпись____________________                 Дата____________________