Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу департамента
информационных технологий
и связи Самарской области
от 12 мая 2014 г. N 26-п

Заявление
на аннулирование (отзыв)/приостановление действия/возобновление действия сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица (информационной системы) в Удостоверяющем центре

____________________________________________________________________

              (полное наименование организации, включая

                  организационно-правовую форму)

в лице______________________________________________________________

                                (должность)

____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании___________________________________________

в связи с___________________________________________________________

         (причина аннулирования (отзыва)/приостановления

          действия/возобновления действия сертификата

              ключа проверки электронной подписи)

Просит аннулировать (отозвать)/ приостановить действие/  возобновить

действие сертификата ключа проверки электронной подписи юридического

лица (информационной системы)

____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица (информационной системы)

содержащего следующие данные

Серийный номер сертификата
Организация*
Наименование информационной системы**
ИНН организации
ОГРН
Адрес электронной почты организации
Населенный пункт
Регион	63 Самарская область
Страна	RU

*- полное или сокращенное наименование согласно положению (уставу), не более 64 знаков

** - указывается наименование в случае необходимости аннулирования (отзыва)/приостановления действия/возобновления действия сертификата ключа проверки электронной подписи на информационную систему, не более 64 знаков

_________________________ ___________ ______________________________

Руководитель (должность)     (подпись)         (Фамилия И.О.)

                                       "___"______________20____года

                                                  М.П.