Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу департамента
информационных технологий
и связи Самарской области
от 12 мая 2014 г. N 26-п

Доверенность

Город____________________ __________________________________________

                                          (дата прописью)

____________________________________________________________________

            (полное наименование организации, включая

                организационно-правовую форму)

В лице______________________________________________________________

                                 (должность)

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании___________________________________________

уполномочивает______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии__________N_______выдан "___"______________ 20_____года

____________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ)

1. Представить в Удостоверяющий Центр необходимые документы, определенные Регламентом Удостоверяющего Центра, для изготовления ключей электронной подписи (далее - ЭП) и сертификата ключа проверки ЭП юридического лица (информационной системы)/аннулирования (отзыва)/приостановления действия/возобновления действия сертификата ключа проверки ЭП юридического лица (информационной системы) в Удостоверяющем Центре - юридическое лицо (информационная система)

____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица (информационной системы))

2. Получить ключевую информацию/идентификационные данные для доступа к ключевой информации, сертификат ключа проверки ЭП юридического лица (информационной системы), а также иные документы, определенные Регламентом Удостоверяющего Центра

3. Представить в УЦ ключевую информацию, сертификат ключа проверки ЭП юридического лица (информационной системы), а также иные документы, определенные Регламентом Удостоверяющего Центра для аннулирования (отзыва) сертификата ключа проверки ЭП

4. Представитель наделяется правом расписываться на копии сертификата ключа проверки ЭП на бумажном носителе и в соответствующих документах для исполнения поручений, определенных настоящей доверенностью

Настоящая доверенность

действительна  по "____"________________ 20____года и дана без права

передоверия

Подпись уполномоченного представителя____________________подтверждаю

                                            (подпись)

Руководитель_______________ ___________ ____________________________

              (должность)      (подпись)         (фамилия И.О)

                 "___"___________________20 ___года

                                  МП

____________________________________________________________________

       (заполняет физическое лицо - доверенное лицо организации)

Настоящим я,________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

____________________________________________________________________

                                 (адрес)

даю свое согласие на обработку ГКУ СО "РЦУП" (адрес 443068, г Самара, ул. Николая Панова, д. 16) моих персональных данных (ПДн), содержащихся в данном документе, и удостоверяю, что ПДн были представлены мною лично Виды обработки архивное хранение (в течение срока действия УЦ) и последующее уничтожение данного документа

Подпись____________________                 Дата____________________