Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 13 мая 2014 г. N 1483-п/1

Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях
предоставления субсидий юридическим
лицам (за исключением субсидий
муниципальным учреждениям),
индивидуальным предпринимателям,
а также физическим лицам - производителям
товаров, работ, услуг, осуществляющим
деятельность в сфере культуры
городского округа Тольятти

Заявка
на участие в отборе

Регистрационный номер ______________________________________________

                           (заполняется Главным распорядителем)

Заявитель: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (полное наименование для юридических лиц,

     ФИО - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Юридический  адрес  (почтовый  индекс,  область,  город, улица, дом,

квартира): _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический  адрес  (почтовый  индекс,  область,  город, улица, дом,

квартира): _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу рассмотреть возможность предоставления Субсидии в сумме ______

____________________________________________________________________

                        (цифрами и прописью)

в целях финансового обеспечения (возмещения)  затрат по производству

(реализации)  товаров,  выполнению  работ  и  (или)  оказанию  услуг

в сфере культуры городского округа Тольятти по направлению: ________

____________________________________________________________________

Гарантирую  целевое  использование  средств  Субсидии,   подтверждаю

согласие на осуществление Главным  распорядителем бюджетных  средств,

предоставляющим  субсидии,  и  органом  муниципального   финансового

контроля  проверок  соблюдения получателем субсидии условий, целей и

порядка их предоставления.

Настоящим подтверждаю, что:

1. Против __________________________________________________________

                       (наименование Заявителя)

не  проводится   процедура   ликвидации,  банкротства,  деятельность

не   приостановлена   в   порядке,   предусмотренном   Кодексом   РФ

об административных правонарушениях.

2. В текущем году __________________________________________________

                       (наименование Заявителя)

субсидии  из  бюджета  городского  округа  Тольятти  не  выделялись/

выделялись.

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (Если выделялись, то указывается ГРБС, объем и цели, на которые

                       выделялись субсидии)

Краткая характеристика  деятельности и достигнутые за предшествующий

год результаты _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Название и краткое описание предложений на производство (реализацию)

товаров, выполнение работ и (или) оказание услуг, с указанием цели и

задач, этапов реализации ___________________________________________

____________________________________________________________________

Территория  производства  (реализации)  товаров,  выполнения  работ,

оказания услуг: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Сроки производства (реализации) товаров,  выполнения работ, оказания

услуг: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Характеристика ресурсной базы: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения об основных партнерах в данной деятельности: ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Категория лиц, являющихся потребителями товаров, работ, услуги: ____

____________________________________________________________________

Стоимость товара, работы, услуги, оплачиваемой потребителем: _______

____________________________________________________________________

Количество потребителей товаров, работ, услуги ____________________,

из них:  количество  потребителей на льготной  основе  (за частичную

плату) _________ и благополучателей на безвозмездной основе ________

Финансовое обеспечение

Сметный расчет на производство (реализацию) товара, выполнение работ, оказание услуг:

Наименование расходов	Всего	Расчет	Средства получателя субсидии (в руб.)	В т.ч. привлеченные средства (в руб.)	Запрашиваемая сумма субсидии (в руб.)
Наименование товара, работы, услуги: ___________________________________________________________________
1. Оплата труда (с указанием специалистов)
2. Материальные вложения (с расшифровкой)
3. Текущие расходы (по видам)
4.
5.
Всего:
Наименование товара, работы, услуги: ___________________________________________________________________
1. Оплата труда
2. Материальные вложения
3. Текущие расходы
4.
5.
Всего:
Итого:

Обоснование  необходимых  затрат  (к  каждому  наименованию  товара,

работы, услуги):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

Цена единицы товара, работы, услуги (по каждому наименованию): _____

____________________________________________________________________

Показатели,   характеризующие   качество  и  (или)   объем  (состав)

произведенных    (реализованных)    товаров,    выполненных    работ,

оказываемых услуг: _________________________________________________

____________________________________________________________________

Порядок и условия производства (реализации) товара, выполнения работ,

оказания услуг: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Описание ожидаемых результатов: ____________________________________

____________________________________________________________________

Планируемое привлечение средств массовой информации ________________

____________________________________________________________________

Прилагаю  копии  следующих  документов  (согласно п. 3.1, настоящего

Положения): ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактный телефон Заявителя _______________________________________

Заявитель: _______________________________/_______________/

                 (Ф.И.О., должность)          (Подпись)

МП