Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 10 июня 2014 г. N 721

Приложение N 2
к Положению о предоставлении ежемесячной
денежной выплаты на частичную компенсацию
оплаты коммунальных услуг гражданам, проживающим
на территории городского округа Самара

Справка
для предоставления в органы социальной защиты населения (для абонентов, проживающих в жилых помещениях, не оборудованных индивидуальными приборами учета газа)

Выдана _____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

в целях назначения     ежемесячной денежной    выплаты на  частичную

компенсацию   оплаты   коммунальных услуг   (в    соответствии     с

постановлением Администрации городского округа Самара от 15.07.2013

N 711)по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

N п/п	Направление использования газа	Направление использования газа абонентом
1.	Приготовление пищи и нагрев воды с использованием газовой плиты и нагрев воды с использованием газового водонагревателя при отсутствии центрального горячего водоснабжения (в отсутствие других направлений использования газа)	используется /не используется
2.	Приготовление пищи и нагрев воды с использованием газовой плиты (в отсутствие других направлений использования газа)	используется /не используется

Уполномоченное лицо газо-

снабжающей организации              __________     ________________

                            М.П.     (подпись)       (Ф.И.О.)

Дата выдачи ____________