Приложение N 4. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 4
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача специального
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного
значения транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов",
утвержденному Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 01 апреля 2014 г. N 970

Специальное разрешение N _________ на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
Местонахождение перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов)
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак транспортного средства
Срок действия специального разрешения	с _____________ по _____________
Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов <*>
Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
Места стоянок и заправок топливом
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения	М.П.

                                                   Оборотная сторона

                                             специального разрешения

Особые условия действия специального разрешения	Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов
Ограничения