Приложение N 3. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 3
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача специального
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного
значения транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов",
утвержденному Постановлением Администрации
городского округа Сызрань
от 01 апреля 2014 г. N 970

_______________________ в ________________________________________

(регистрационный номер)    (указать наименование уполномоченного

                                        на выдачу

_______________________ ___________________________________________

(дата регистрации)              специального разрешения органа)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                                  предпринимателя)

просит _____________________________________________________________

        (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                                  разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов  (согласно  приложению)  по

маршруту (маршрутам)

____________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

____________________________________________________________________

       пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут

транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))<*>

на срок действия с _______________________ по ______________________

Местонахождение заявителя __________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места

жительства заявителя)

____________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _____________________________ Факс _________________________

ИНН _________________________________ ОГРН _________________________

____________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче

                                 заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель _______________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г.                                   М.П.