Приложение N 6. Акт об отсутствии факта выполнения мероприятий по улучшению условий проживания

Приложение N 6
к Порядку предоставления в 2014 году социальных
выплат ветеранам Великой Отечественной войны
1941-1945 годов, вдовам инвалидов и участников
Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, бывшим
несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период Второй мировой войны,
проживающим на территории городского округа Самара,
на проведение мероприятий, направленных
на улучшение условий их проживания

Акт
об отсутствии факта выполнения мероприятий по улучшению условий проживания

____________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

по адресу: г. Самара, _____________________________________________.

Члены Межведомственной комиссии _________________ района г.о. Самара

1.__________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

2.__________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

3.__________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

на основании визуального осмотра  настоящей  справкой  подтверждаем,

что в жилом помещении недавно произведены следующие виды работ:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Акт составлен в присутствии ________________________________________

______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О. ветерана, вдовы, родственника с             (подпись)

указанием родства)

Члены комиссии:

_______________________________________________ ____________________

                                                      (подпись)

_______________________________________________ ____________________

                                                      (подпись)

_______________________________________________ ____________________

                                                       (подпись)

Дата: ____ ___________ 20__ г.