Приложение N 2. Заявление о перечислении социальной выплаты

Приложение N 2
к Порядку предоставления в 2014 году социальных
выплат ветеранам Великой Отечественной войны
1941-1945 годов, вдовам инвалидов и участников
Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, бывшим
несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период Второй мировой войны,
проживающим на территории городского округа Самара,
на проведение мероприятий, направленных
на улучшение условий их проживания

                              Руководителю Департамента социальной

                              поддержки и защиты населения

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________(Ф.И.О.)

                              от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                              проживающей(его) по адресу:

                               _____________________________________

                                          (адрес)

Заявление
о перечислении социальной выплаты

Прошу перечислить социальную выплату в счет возмещения моих расходов

на улучшение условий проживания по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

                              (указать адрес)

К заявлению прилагаются:*

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

________________

* - указываются документы в соответствии с пунктами 2.10.2 и 2.11 Порядка предоставления в 2014 году социальных выплат ветеранам Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, вдовам инвалидов и участников Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, проживающим на территории городского округа Самара, на проведение мероприятий, направленных на улучшение условий их проживания.

3. _________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N_______________

____________________________________________________________________

                       (указать реквизиты банка)

____________________________________________________________________

"___" _____________20__г.                      _____________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление _________________________________, проживающего по адресу:

                  (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                  (адрес)

с приложением документов принято "__"_____________20__г.

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

Даю согласие на обработку   моих    персональных    данных в   целях

предоставления социальной выплаты в соответствии  с   постановлением

Администрации городского округа Самара от _________ N __________ "Об

утверждении Порядка предоставления в 2014   году  социальных  выплат

ветеранам Великой Отечественной  войны   1941-1945   годов,   вдовам

инвалидов и участников Великой Отечественной войны 1941-1945  годов,

бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и  других  мест

принудительного содержания, созданных фашистами и их  союзникам и  в

период Второй мировой войны, проживающим на  территории   городского

округа Самара, на проведение мероприятий, направленных на  улучшение

условий их проживания".

"__"_______________20___г.               ___________________________

                                                (подпись заявителя)