Приложение N 2. Подписной лист на присвоение (изменение) наименования элементов улично-дорожной сети

Приложение N 2
к Положению о присвоении наименования
(переименовании) улицам, площадям, иным
территориям проживания граждан,
остановкам общественного транспорта
в городском округе Тольятти

Подписной лист

Мы,  нижеподписавшиеся члены инициативной группы граждан, предлагаем

присвоить (изменить) наименования элементам улично-дорожной сети ___

____________________________________________________________________

          (указывается предлагаемое наименование элементов

____________________________________________________________________

                       улично-дорожной сети)

расположенным:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (для 18-летних - полная дата рождения)	Место жительства	Дата подписания	Личная подпись

Подписной лист удостоверяю:

лицо, осуществляющее сбор подписей, ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, данные документа,  удостоверяющего личность

           (серия, номер, кем и когда выдан документ),

     адрес места жительства, личная подпись, дата заверения)