Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку предоставления в 2014 году компенсаций
отдельным категориям потребителей коммунальных услуг в городском
округе Сызрань на установку индивидуального прибора учета газа

Зам. Главы Администрации

городского округа Сызрань

по городскому хозяйству -

руководителю Комитета ЖКХ

В.Н.Палагину

от нанимателя муниципального жилищного фонда:

_______________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего:

_______________________________________________

(адрес муниципальной квартиры)

по договору соц.найма от _______________N___________

_______________________________________________

(контактный телефон, при наличии - сотовый)

Заявление

Прошу выплатить мне компенсацию за произведенную установку индивидуального прибора учета газа в занимаемом мной по договору социального найма жилом помещении, в размере: ____________________ рублей ____________копеек, из них:

1) за стоимость прибора учета газа, в сумме __________ руб.,

2) за установку прибора учета газа, в сумме___________ руб.,

3) за разработку проекта установки прибора учета газа, в сумме________ руб.

Указанную сумму прошу перечислить на мой банковский счет (реквизиты):

Наименование банка _____________________________________________________________,

N лицевого счета __________________________, ИНН банка ______________________,

КПП банка ________________________, БИК банка _________________________.

Для обработки моих документов на получение компенсации на установку индивидуальных приборов учета газа, во исполнение требований Федерального закона от 27.06.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", настоящим я подтверждаю свое согласие на обработку Комитетом ЖКХ Администрации городского округа Сызрань моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес регистрации, паспортные данные, контактный телефон, сведения о лицевом счете или счете банковской карты, а также иные данные, необходимые для получения компенсации.

Одновременно настоящим подтверждаю, что не являлся (-ась) получателем социальной выплаты, направленной на осуществление мероприятия по установке индивидуального прибора учета газа в рамках региональных, муниципальных или каких-либо других программ.

Приложение:

1. Копии документов, подтверждающих затраты, понесенные на приобретение, установку индивидуального прибора учета газа, разработки проекта установки индивидуального прибора учета газа: на ___ л.

2. Копия договора найма муниципального жилищного фонда.

3. Документ, подтверждающий наличие лицевого счета или счета банковской карты нанимателя, открытого в кредитной организации, на который будет производиться выплата: на ___ л.

За предоставление ложных сведений и документов, лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством РФ.

________________________________________________/____________________

         (подпись нанимателя, Ф.И.О.)                 (дата)

отметка о принятии заявления к рассмотрению

специалистом КЖКХ

______________________________________________/_____________________

                  ФИО, подпись                       дата