Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 21.08.2014 N 1261

Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортных средств,
осуществляющих перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов по маршрутам, проходящим по
автомобильным дорогам местного значения
в границах муниципального образования"

Журнал регистрации
заявлений и выданных разрешений на перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования

N п/п

Дата получения и регистрационный номер заявления

Номер специального разрешения

Дата выдачи и срок действия специального разрешения

Тип, марка, модель, государственный регистрационный знак транспортного средства

Маршрут движения транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов (с указанием начального и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного средства, в пределах городского округа Самара)

Сведения о владельце транспортного средства

Подпись лица, получившего специальное разрешение

Дата, номер и причина отказа в рассмотрении заявления

Сумма государственной пошлины, руб., дата и номер платежного поручения

Размер вреда, руб., дата и номер платежного поручения

Подпись должностного лица, выдавшего специальное разрешение