Приложение N 2. Заявление о предоставлении в 2014 году единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуальных жилых домов (жилых помещений в многоквартирных домах) в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов

Приложение N 2
к Порядку предоставления
в 2014 году единовременной
социальной выплаты на проведение
ремонта индивидуальных жилых
домов и жилых помещений в
многоквартирных домах в части их
приспособления к физическим
возможностям инвалидов

Руководителю Департамента

социальной поддержки и защиты населения Администрации

городского округа Самара

__________________________________

             (Ф.И.О.)

от _______________________________

__________________________________

__________________________________

    (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по адресу:

__________________________________

__________________________________

проживающего (ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Заявление
о предоставлении в 2014 году единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуальных жилых домов (жилых помещений в многоквартирных домах) в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов

Прошу  предоставить  единовременную  социальную  выплату  на  ремонт

индивидуального  жилого  дома  (жилого  помещения  в многоквартирном

доме), расположенного по адресу:____________________________________

____________________________________________________________________

                          (указать адрес)

в котором требуется провести следующие виды ремонтных работ:________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (перечень необходимых работ)

К заявлению прилагаются:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет:

N __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (указать реквизиты банка)

"__" _________ 20__ г.                 _____________________________

                                           (подпись заявителя)

Согласен  с  обработкой   моих   персональных   данных   для   целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С  целью  предоставления  мер  социальной  поддержки даю согласие на

действия   (операции)   с   персональными   данными,  включая  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для  осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"__" _________ 20__ г.                 _____________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление __________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____________________________________________

                                         (адрес)

с приложением документов принято "___" _________ 20__ г.,

зарегистрировано под номером ___________________________.

_____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)