Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания инвалида

Приложение N 3
к Порядку предоставления
в 2014 году единовременной
социальной выплаты на проведение
ремонта индивидуальных жилых
домов и жилых помещений в
многоквартирных домах в части их
приспособления к физическим
возможностям инвалидов

Акт
обследования жилищно-бытовых условий проживания инвалида

от "__" ____________ 20___г. г.                               Самара

Гр. _______________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________.

Паспорт серия __________ N _________ выдан ________________________.

Число, месяц, год рождения ________________________________________.

Категория _________________________________________________________.

Жилищно-бытовые  условия  проживания, причина обращения, потребность

в  ремонте  жилого  помещения  в  части  приспособления к физическим

возможностям _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Когда, какая и кем предоставлялась материальная помощь на проведение

ремонта жилого помещения____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение специалиста _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________     ____________________________

 (подпись)           (расшифровка подписи)

С настоящим актом ознакомлен(а):

____________     ____________________________

 (подпись)           (расшифровка подписи)

Руководитель Управления ____________________________________________

____________     ____________________________

 (подпись)           (расшифровка подписи)