Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 30 сентября 2014 г. N 606

   Бланк государственного бюджетного

    _______________________________

   учреждения Самарской области -          (Ф.И.О. льготополучателя)

   центра социального обслуживания

    _______________________________

   граждан пожилого возраста и                       (адрес)

             инвалидов

Уведомление
о постановке на учет (снятии с учета) на получение путевки на санаторно-курортное лечение

                  N ______ от "___"__________ 20__ г.

Уважаемый(ая)

___________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

Вы поставлены на учет (сняты с учета) в

____________________________________________________________________

      (наименование государственного бюджетного учреждения)

для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение, профиль

заболевания

___________________________________________________________________.

Основание    (указываются реквизиты документа, на основании которого

льготнику выдано уведомление):

справка лечебно-профилактического учреждения N ___ от "__"____20__г.

Справки по телефону:

____________________________________________________________________

Директор учреждения _______ _____________________ "__"______ 20__ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------------------------------------------

  Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета)

       на получение путевки на санаторно-курортное лечение

             N _____ от "___"___________ 20__ г.,

выданному

____________________________________________________________________

    (Ф.И.О. специалиста государственного бюджетного учреждения)

Уведомление получено

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. льготополучателя)

Примечание. Выдается льготополучателю, либо лицу, представляющему его интересы. Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета) на получение путевки на санаторно-курортное лечение хранится в ЦСО.