Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению мэрии
городского округа Тольятти
от 3 сентября 2014 г. N 3284-п/1

Приложение N 24
к Инструкции о порядке открытия
и ведения лицевых счетов
департаментом финансов
мэрии городского округа Тольятти
от 25 сентября 2009 г. N 1455-п/1

Карточка образцов подписей N					Коды
к лицевым счетам для учета операций неучастника бюджетного процесса N
от "____" ____________20___г.			Дата
Наименование организации клиента			ИНН
			КПП
	____________________________ ____________________________		Телефон
	(полное и сокращенное наименование)*
Наименование	____________________________
вышестоящей организации	____________________________
	(полное наименование)
Юридический адрес	____________________________
Финансовый орган	департамент финансов мэрии городского округа Тольятти ____________________________

Образцы подписей лиц организации-клиента, имеющих право подписи платежных и иных документов при совершении операции по лицевым счетам

Право подписи	Должность	Фамилия, имя, отчество	Образец подписи	Срок полномочий лиц, временно пользующихся правом подписи
1	2	3	4	5
первой
второй

Руководитель клиента ____________ __________ _______________________

(уполномоченное лицо) (должность)  (подпись)   (расшифровка подписи)

                                            М.П

Главный бухгалтер клиента________ __________ _______________________

(уполномоченное лицо)  (должность) (подпись)  (расшифровка подписи)

"____"___________20__г.

* Организация-клиент наряду с полным наименованием вправе дополнительно указать сокращенное наименование, которое будет использоваться им при оформлении платежных документов, в случаях, когда информация, подлежащая заполнению в обязательном порядке в поле "Плательщик", превышает 160 символов.

_____________________________________________Оборотная сторона формы

Отметка учредителя об удостоверении полномочий и подписей

Руководитель (уполномоченное __________  _______  __________________

им лицо) учредителя         (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

                                           М.П.

"____"___________20__г.

____________________________________________________________________

Удостоверительная надпись о засвидетельствовании подлинности
подписей

____________________________________________________________________

      (город (село, поселок, район, край, область, республика))

____________________________________________________________________

                 (дата (число, месяц, год) прописью)

я________________________,нотариус__________________________________

 (фамилия, имя, отчество)              (наименование государственной

                                        территориальной конторы или

                                            нотариального округа)

свидетельствую подлинность подписи граждан:_________________________

                                    (фамилия, имя, отчество граждан,

____________________________________________________________________

           включенных в карточку образцов подписей)

которые сделаны в  моем присутствии.   Личность подписавших документ

установлена.

Зарегистрировано в реестре за N__Взыскано госпошлины (по тарифу)____

Нотариус___________________

             (подпись)

                                М.П.

"____"_______________20__г.

Отметка финансового органа о приеме образцов подписей

Уполномоченное лицо _____________ ____________ _____________________

                        (должность) (подпись)  (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель_____________ ____________ ________________

                        (должность) (подпись)  (расшифровка подписи)

"____"_______________20__г.

Особые отметки

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________