Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 13 октября 2014 г. N 632

Заявка
на предоставление субвенций на исполнение переданных государственных полномочий в сфере охраны труда
на __ квартал 20__ года

Наименование муниципального образования _________________________

Дата представления " __ " ____________ 20 ___ г.

Наименование показателя	Сумма, рублей
Общий объем субвенции (утвержденный на год)
Ранее перечислено (нарастающим итогом)
Подлежит перечислению

Глава муниципального образования ______________ ________________

                                   (подпись)     (расшифровка)

Главный бухгалтер

органа местного самоуправления

муниципального образования ______________ ______________________

                              (подпись)        (расшифровка)

Исполнитель ________________________ __________________

                    (Ф.И.О.)              (телефон)