Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 16 октября 2014 г. N 1527

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и предоставления за счет средств
бюджета городского округа Самара
субсидий некоммерческим организациям,
не являющимся муниципальными учреждениями,
осуществляющим социально значимую
деятельность на территории городского
округа Самара, направленную на защиту прав
и интересов ветеранов и инвалидов

                                     _______________________________

                                  от _______________________________

                                     _______________________________

Заявление

Прошу предоставить субсидию за счет средств бюджета городского округа

Самара _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (наименование некоммерческой организации)

в  соответствии  с  Порядком  определения объема и предоставления за

счет средств бюджета городского округа Самара субсидий некоммерческим

организациям,   не    являющимся     муниципальными    учреждениями,

осуществляющим  социально  значимую   деятельность   на   территории

городского  округа  Самара,  направленную на защиту прав и интересов

ветеранов и инвалидов, на следующие цели: __________________________

___________________________________________________________________.

                     (указать, на какие цели)

Настоящим   заявлением подтверждаю, что не получал в рамках текущего

финансового  года  гранта в форме субсидии в соответствии с Порядком

предоставления  грантов  в  форме субсидий социально ориентированным

некоммерческим  организациям,  не являющимся казенными учреждениями,

на  реализацию  социально значимых проектов (программ), утвержденным

постановлением  Администрации городского округа Самара от 31.12.2013

N 1933,  на  реализацию  проекта,  содержащего  одно  или  несколько

мероприятий, предусмотренных настоящим Порядком.

К заявлению прилагается:

1. Расчет затрат (либо смета предполагаемых расходов) на ___________

листах.

2. Информация  о деятельности некоммерческой организации за истекший

период текущего года на ______ листах.

3. Информация о численности членов некоммерческой организации на ___

______ листах.

4. План работы некоммерческой организации на предстоящий год на ____

_____ листах.

5. Копия устава некоммерческой организации на ______ листах.

6. Копия   свидетельства   о  внесении записи о регистрации в Единый

государственный   реестр   юридических   лиц,   о    государственной

регистрации изменений, вносимых в учредительные документы, на ______

листах.

7. Копия  свидетельства  о  внесении записи в Единый государственный

реестр  юридических  лиц о юридическом лице, зарегистрированном до 1

июля 2002 г., на ______ листах.

8. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на __

________ листах.

9. Документ,   подтверждающий полномочия руководителя некоммерческой

организации, на ______ листах.

10. Выписка  из  Единого  государственного  реестра  юридических лиц

(оригинал)на ______ листах.

11. Письменное  согласие некоммерческой организации на осуществление

Департаментом СП и ЗН и органами муниципального финансового контроля

проверок  соблюдения  некоммерческой  организацией  условий, целей и

порядка предоставления субсидий на ______ листах.

12. Справка  из федеральной налоговой службы об отсутствии на момент

подачи  заявления  некоммерческой  организацией  задолженности    по

начисленным  налогам,  сборам и иным обязательным платежам в бюджеты

любого уровня или государственные внебюджетные фонды на ____ листах.

13. Сведения  о  том,  что в отношении некоммерческой организации не

осуществляются  процедуры  ликвидации, реорганизации, банкротства, а

также  о  том, что ее деятельность не приостановлена в установленном

действующим    законодательством    порядке,   заверенные   подписью

руководителя и печатью некоммерческой организации, на ______ листах.

___________________________________ ____________ ___________________

    (руководитель некоммерческой      (подпись)        (Ф.И.О.)

           организации)

   М.П.   "____" ___________________