Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания инвалида

Приложение N 2
к Порядку предоставления в 2014 году
единовременной социальной выплаты
инвалидам, проживающим в городском
округе Самара, на ремонт жилых помещений

Акт
обследования жилищно-бытовых условий проживания инвалида

г. Самара от "___" ___________ 20____ г.

Гр. ________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

Паспорт серия ________ N ____________ выдан ________________________

Число, месяц, год рождения____________________

Категория __________________________________________________________

Семейное положение__________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания, причина обращения, потребность в

ремонте жилого помещения ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Когда, какая и кем предоставлялась материальная помощь _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение специалиста _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 ____________ _______________________

  (подпись)    (расшифровка подписи)

С настоящим актом ознакомлен(а):

 _____________ _______________________

   (подпись)   (расшифровка подписи)

Руководитель Управления ____________________________________________

________________ ___________________________________________________

   (подпись)                 (расшифровка подписи)