Приложение N 4. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 9 марта 2016 г. N 179 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку предоставления
компенсационных выплат
на установку индивидуальных
приборов учета газа участникам
(инвалидам) Великой Отечественной
войны 1941-1945 годов, вдовам
участников (инвалидов) Великой
Отечественной войны 1941-1945 годов,
проживающим на территории
городского округа Самара
(с изменениями от 9 марта 2016 г.)

                                Руководителю Департамента социальной

                                поддержки и защиты населения

                              Администрации городского округа Самара

                               _____________________________________

                               от _________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего по адресу: _____________

                               ____________________________________,

                                                (адрес)

                               зарегистрированного по адресу: ______

                               _____________________________________

                                                (адрес)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты

Прошу предоставить компенсационную выплату в счет возмещения расходов

на установку индивидуального прибора учета газа по адресу:

___________________________________________________________________.

Компенсационную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:*

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________.

Даю  согласие  на  обработку   моих   персональных  данных  в  целях

предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением

Администрации городского округа Самара от _______________ N ________

"Об утверждении Порядка предоставления компенсационных выплат на

установку индивидуальных приборов учета газа участникам (инвалидам)

Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, вдовам участников

(инвалидов) Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим

на территории городского округа Самара".

"___"____________20___г. ___________________________________________

                          (подпись заявителя)

* - указываются документы в соответствии с пунктами 7.1 и 9 Порядка предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных приборов учета газа участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, проживающим на территории городского округа Самара, утвержденного постановлением Администрации городского округа Самара от _____________N___________.