Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
экономического развития,
инвестиций и торговли
Самарской области
от 10 ноября 2014 г. N 207

_________________________             "____"_______________ 20___ г.

 (место составления акта)                (дата составления акта)

                                       _____________________________

                                         (время составления акта)

Акт проверки
министерством экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области юридического лица
N _________________

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

На основании: распоряжения N _______ от __________ 20___ г. министра

(первого заместителя министра) экономического развития, инвестиций и

торговли Самарской области

____________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена плановая/внеплановая выездная проверка в отношении:__

____________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

    если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ИНН)

Дата и время проведения проверки:

"___" ____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______

"___" ____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______

Общая продолжительность проверки:___________________________________

                       (рабочих дней/ часов)

Акт составлен:  министерством экономического развития, инвестиций  и

торговли Самарской области _________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) _____________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                               прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

   должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;

   в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

            организаций указываются фамилии, имена, отчества

  (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования

      экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

         об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

    представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

   представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

   проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

- в ходе проведения проверки:

выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных)правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о

начале    осуществления    отдельных    видов    предпринимательской

деятельности,   обязательным   требованиям  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- выявлены  факты  невыполнения предписаний органов государственного

контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

- нарушений не выявлено

____________________________________________________________________

Запись  в  Журнал учета проверок юридического лица,  индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами  государственного  контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля, внесена (заполняется

при проведении выездной проверки): _________________________________

____________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность, подпись проверяющего)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность, подпись уполномоченного представителя

        юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                    уполномоченного представителя)

Журнал    учета    проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами   государственного   контроля

(надзора) ,   органами    муниципального    контроля,    отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность, подпись проверяющего)

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность, подпись уполномоченного представителя

        юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                     уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность, подпись проверяющего)

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

            представителя юридического лица, индивидуального

           предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                "___"________ 20___ г. _____________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________   _____________________________________

____________________________   (подпись уполномоченного должностного

                                 лица (лиц), проводившего проверку)